¿Qué relación tiene o tuvo con la persona respecto de quien solicita la prohibición de acercamiento? Ejemplo: ex pareja, cónyuge, conviviente, padre o madre de sus hijos, familiar u otra relación.
Explique brevemente los antecedentes de la relación y cómo comenzó el conflicto o situación de riesgo.
Describa con el mayor detalle posible los hechos que hacen necesaria la medida de protección. Indique qué ocurrió, qué hizo o dijo la otra persona y cualquier circunstancia importante.
¿Cuándo ocurrió el hecho más reciente?
¿Dónde ocurrió el hecho más reciente?
¿Ha existido agresión, amenaza, hostigamiento, intimidación, persecución u otra conducta similar? Descríbala.
¿Estos hechos han ocurrido más de una vez? Explique con qué frecuencia o cómo han ido aumentando.
Explique cuál es el riesgo que existe actualmente y qué teme que pueda ocurrir.
¿Hay hijos, niños, niñas, adolescentes u otras personas que hayan presenciado los hechos o puedan verse afectadas?
¿Existen denuncias anteriores por estos hechos o situaciones relacionadas? Si conoce los datos, indique fecha, tribunal, RIT/RUC/ROL o institución donde denunció.
¿Se han decretado anteriormente medidas cautelares o de protección?
Si existió una medida anterior, ¿fue incumplida? Explique qué ocurrió.
Indique todos los lugares respecto de los cuales necesita protección. Por ejemplo: domicilio, trabajo, establecimiento educacional de los hijos u otros lugares que frecuente.
¿Qué antecedentes o pruebas tiene para respaldar los hechos? Ejemplo: mensajes, audios, fotografías, videos, testigos, denuncias, constatación de lesiones u otros documentos. Puede adjuntarlos en la sección de documentos.
Indique concretamente qué medida de protección solicita. Por ejemplo: prohibición de acercarse a usted, a su domicilio, trabajo o establecimiento educacional.
Explique por qué necesita que la medida sea decretada con urgencia.
